Beratungsstelle Frühförderung
Anmeldung
Beratungsstelle Frühförderung
Sigmaringen - Stetten
72488 Sigmaringen Bilharzstr.12
Tel. 07571 / 106-341
Anmeldung zur Beratung & Frühförderung
Angaben zur Person des Kindes oder der/ des Jugendlichen
Nachname, Vorname
Geschlecht
Mädchen
geboren am
Junge
Geburtsort/ Kreis
Muttersprache
aktueller Kindergarten
Angaben zu den Erziehungsberechtigten
Mutter
Vater
Nachname:
Nachname:
Vorname:
Vorname:
Straße und Nr.:
PLZ und Wohnort:
Festnetztelefon:
Mobiltelefon:
Straße und Nr.:
PLZ und Wohnort:
Festnetztelefon:
Mobiltelefon:
E-Mail-Adresse:
E-Mail-Adresse:
Erziehungsberechtigt ist/ sind:
beide Eltern
Mutter
Vater
gesetzl. Vertreter
Ich / Wir sind damit einverstanden, dass die Mitarbeiterinnen Frau Nörz / Frau Tikka-
la Informationen und Daten über mein / unser Kind mit den Fachkräften der Kinderta-
geseinrichtung austauschen.
Falls Sie einen Erstkontakt in der Kindertageseinrichtung wünschen, bin ich / sind wir
damit einverstanden, dass die Mitarbeiterinnen Frau Nörz / Frau Tikkala, zum Zwecke
des Kennenlernens unser Kind in der Gruppe beobachten und ggf. erste diagnostische
Erkenntnisse gewinnen dürfen.
Die Mitarbeiter/innen sind verpflichtet, die Informationen vertraulich zu behandeln. Sie unterliegen der Schweigepflicht
und den datenschutzrechtlichen Bestimmungen.
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Datum, Unterschrift(en)1
…………………………………………..
1 Die Unterzeichnung hat immer durch alle vorhandenen Personensorgeberechtigten zu erfolgen, es sei denn, die
personensorgeberechtigten Eltern leben getrennt und das Kind hält sich mit Einwilligung des einen Elternteils oder auf
Grund einer gerichtlichen Entscheidung gewöhnlich bei dem anderen Elternteil auf. In diesem Fall genügt die Unter-
schrift desjenigen Elternteils, bei dem sich das Kind aufhält.
Stand Sep 2020